家庭经济困难学生认定申请表（样表）
来源：自治区教育厅发布日期：2024-09-25 11:34
分享至：
家庭经济困难学生认定申请表(样表)
学校 年级班级学(籍)号
|
学生基本情况 |
姓名 |
性别 |
民族 |
出生年月 |
||||||||||||||
|
身份 证号 |
户籍性质 |
□城镇□农村 | ||||||||||||||||
|
家庭 情况 |
家庭人口数 |
家庭成员在学人数 |
||||||||||||||||
|
家庭人均年收入(元) | ||||||||||||||||||
|
1.脱贫不稳定家庭学生□是□否2.边缘易致贫家庭学生□是□否 3.突发严重困难家庭学生□是□否4.最低生活保障家庭学生□是□否 5.特困供养学生□是□6.孤儿(事实无人抚养)学生□是□否7.烈士子女□是□否 8.家庭经济困难残疾学生□是□否9.残疾人子女□是□否 10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况□是□否 | ||||||||||||||||||
|
家庭通讯信息 |
户籍 地址 |
省(自治区)市县(市、区) 镇(街道) (门牌号) | ||||||||||||||||
|
邮政 编码 |
联系人 |
联系电话 |
||||||||||||||||
|
家庭成员情况 (直系亲属) |
姓名 |
与学生关系 |
年龄 |
工作(学习)单位 |
联系电话 |
从业 情况 |
文化 程度 |
年收入 (元) |
健康 状况 | |||||||||
|
个人承诺及认定 |
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿承担相关责任。 签名： 年月日 |
本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿承担相关责任。 学生家长或监护人签名： 年月日 |
学生就读学校认定小组意见： 同意该同学申请并认定等级为 a类家庭经济困难学生 b类家庭经济困难学生□ c类家庭经济困难学生□ 负责人签名： 单位：(加盖公章) 年月日 | |||||||||||||||
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育学段
扫一扫，在手机打开当前页面
